Załącznik Nr 3

Nazwa wykonawcy	..................................................................................................

Adres wykonawcy	..................................................................................................

Miejscowość ...............................................				Data ...................

WYKAZ PUNKTÓW W KTÓRYCH MOŻNA ZREALIZOWAĆ TALONY ŚWIĄTECZNE ORAZ OKREŚLENIE TERMINU REALIZACJI TALONÓW

Nazwa punktu:                                                     Adres:

1............................................................................................
2............................................................................................
3............................................................................................

.......................
Liczba punktów razem:

Termin realizacji talonów (minimum do 31.01.2007r – maksymalnie 31.12.2007r.): .................................................................................			

______________       
Imiona i nazwiska osób uprawnionych 
do reprezentowania wykonawcy		

_____________________________
Czytelne podpisy osób uprawnionych do 
reprezentowania wykonawcy