Załącznik nr ..............................                     

Nazwa wykonawcy	...............................................................................................................

Adres wykonawcy	...............................................................................................................

Miejscowość ................................................				Data .........................

WYKAZ WYKONANYCH W OKRESIE OSTATNICH
5 LAT ROBÓT BUDOWLANYCH

Wykaz wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat robót budowlanych, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia, że wykonawca posiada niezbędną wiedzę oraz doświadczenie a także dysponuje osobami zdolnymi do wykonania zamówienia.

Lp.	Odbiorca *	Wartość.	Przedmiot wyk.roboty	Data i miejsce wykonania 	

					

					

* Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że w/w roboty budowlane zostały wykonane należycie (referencje, protokoły odbioru, faktury lub inne posiadane przez Wykonawcę dokumenty). 

________________________________		_________________________________
	Imiona i nazwiska osób uprawnionych do		Czytelne podpisy osób uprawnionych do
      reprezentowania wykonawcy				reprezentowania wykonawcy