SPRAWOZDANIE (CZĘŚCIOWE*/KOŃCOWE*)1

z wykonania zadania publicznego
......................
(nazwa zadania)

w okresie od ........... do ............,
określonego w umowie nr ..............,
zawartej w dniu .................., pomiędzy
.............................  a  ............................

      Data złożenia sprawozdania: ..................... 

Część I. Informacje ogólne 

1. W jakim stopniu planowane cele zostały zrealizowane 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

2. Opis wykonania zadania (działań lub efektów zawartych w ofercie organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej* i w umowie)2 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 
.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

3. Informacje o beneficjentach*/adresatach* zadania (liczebność, charakterystyka ze względu na istotne dla realizacji zadania cechy, np. wiek, płeć, miejsce zamieszkania, status materialny) 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

4. Wymierne rezultaty realizacji zadania (odpowiednio do oferty organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

5. Rola partnerów w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

Część II. Sprawozdanie z wykonania wydatków 

A. Informacja o wydatkach poniesionych przy wykonaniu zadania 

Całkowity koszt w okresie sprawozdawczym (w zł) [  ], 
  w tym koszty pokryte z uzyskanej dotacji (w zł) [  ], 
  w tym środki własne (w porównaniu z ofertą)     [ ( ) ] 

1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów (w zł) 
L.p.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Całość zadania	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres sprawozdawczy	
		koszt całkowity	w tym z dotacji	koszt     całkowity	w tym z dotacji	koszt całkowity	w tym z dotacji	

								

								

								

	razem							

2. Kosztorys ze względu na źródło finansowania 

Źródło finansowania	Całość zadania	Poprzednie okresy sprawozdawcze (narastająco)	Bieżący okres	
	zł	%	zł	%	zł	%	
Koszty pokryte z dotacji							
Środki własne							
Wpłaty i opłaty uczestników  projektu - z jakiego tytułu?							
Sponsorzy publiczni -podać nazwę. Na jakiej podstawie?							
Sponsorzy prywatni -podać nazwę. Na podstawie jakiego stosunku prawnego?							
Ogółem:		100%		100%		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie realizacji budżetu: 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 

B. Zestawienie faktur (rachunków)3 

L.p.	Numer dokumentu księgowego	Numer pozycji kosztorysu	data	Nazwa wydatku	Kwota (zł)	W tym ze środków pochodzących z dotacji (zł)	

							

							

							

							

							

	łącznie						

C. Podsumowanie realizacji budżetu 

Kwota dotacji określona w umowie    [  ] 
Dotychczas przekazana łączna kwota dotacji [  ] 
Dotychczas poniesione łączne wydatki pokrywane z dotacji [  ] 
Uwagi dotyczące wzajemnych zobowiązań4 

Część III. Dodatkowe informacje 

............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 
............................................................... 

Załączniki:5 
1. ............................................................ 
2. ............................................................ 
3. ............................................................ 
4. ............................................................ 
5. ............................................................ 

Oświadczam(-my), że: 
1) od daty zawarcia umowy nie zmienił się status prawny 
organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*, 
2) wszystkie podane w niniejszym sprawozdaniu informacje są 
zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym, 
3) zamówienia na dostawy, usługi i roboty budowlane za środki 
finansowe uzyskane w ramach umowy zostały dokonane zgodnie z 
przepisami ustawy o zamówieniach publicznych. 
(pieczęć organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki 
organizacyjnej*) 

   ......................................................... 
   ......................................................... 
   ......................................................... 
   (podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych 
   do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji 
   pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) 

Poświadczenie złożenia sprawozdania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 
|                                                                                              | 
|                                                                                              | 
|                                                                                              | 
|                                                                                              | 
.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 
|                                                                                                | 
|                                                                                                | 
|                                                                                                | 
|                                                                                                | 
|                                                                                                | 
|                                                                                                | 
.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

______________ 
* Niepotrzebne skreślić. 

POUCZENIE 

Sprawozdania składa się osobiście lub nadsyła listem poleconym 
w przewidzianym w umowie terminie na adres organu zlecającego. 
1 Sprawozdanie częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach 
  określonych w umowie. 
2 Opis musi zawierać szczegółową informację o zrealizowanych 
  działaniach zgodnie z ich układem zawartym w ofercie, która 
  była podstawą przygotowania umowy. W opisie konieczne jest 
  uwzględnienie wszystkich planowanych działań, zakres, w jakim 
  zostały zrealizowane, i wyjaśnienie ewentualnych odstępstw w 
  ich realizacji, zarówno jeśli idzie o ich zakres, jak i 
  harmonogram realizacji. 
3 Do sprawozdania załączyć należy spis wszystkich faktur 
  (rachunków), które opłacone zostały w całości lub w części ze 
  środków pochodzących z dotacji. Spis zawierać powinien: nr 
  faktury (rachunku), datę jego wystawienia, wysokość 
  wydatkowanej kwoty i wskazanie, w jakiej części pokryta ona 
  została z dotacji, oraz rodzaj towaru lub zakupionej usługi. 
  Każda z faktur (rachunków) opłaconych z otrzymanej dotacji 
  powinna być opatrzona na odwrocie pieczęcią organizacji, 
  podmiotu lub jednostki organizacyjnej oraz zawierać 
  sporządzony w sposób trwały opis zawierający informacje: z 
  jakich środków wydatkowana kwota została pokryta oraz jakie 
  było przeznaczenie zakupionych towarów, usług lub innego 
  rodzaju opłaconej należności. Informacja ta powinna być 
  podpisana przez osobę odpowiedzialną za sprawy dotyczące 
  rozliczeń finansowych organizacji. Do sprawozdania nie 
  załącza się faktur (rachunków), które należy przechowywać 
  zgodnie z obowiązującymi przepisami i udostępniać podczas 
  przeprowadzanych czynności kontrolnych. 
4 Wielkość kolejnej transzy dotacji lub ewentualna kwota 
  podlegająca zwrotowi na rzecz organu zlecającego po 
  zakończeniu zadania. 
5 Do niniejszego sprawozdania załączyć należy dodatkowe 
materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte 
  przy realizacji zadania (np. listy uczestników projektu, 
  publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki 
  prowadzonych ewaluacji), jak również dokumentować konieczne 
  działania prawne (kopie umów, kopie dowodów przeprowadzenia 
  odpowiedniego postępowania w ramach zamówień publicznych).