.....................................                                                                   .................................
(pieczęć organizacji pozarządowej* /podmiotu*/jednostki organizacyjnej)          (data i miejsce złożenia oferty) 

OFERTA 

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* 

składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873)

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

......................................
(nazwa zadania)
w okresie od ............ do ............

W FORMIE
POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

PRZEZ
..............................
(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z
WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH
W KWOCIE .................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ 
   jednostki organizacyjnej* 

1) pełna nazwa ................................................ 
2) forma prawna ............................................... 
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ... 
   ............................................................ 
4) NIP ......................... REGON ........................ 
5) data wpisu lub rejestracji ................................. 
6) inne dane ewidencyjne ...................................... 
7) dokładny adres: miejscowość .............. ul. ............. 
   gmina ....................... powiat ....................... 
   województwo ................................................ 
8) tel. ............................ fax ...................... 
   e-mail: ..................... http:// ...................... 
9) nazwa banku i numer rachunku ............................... 
   ............................................................ 
10) nazwiska i imiona oraz funkcje*/ stanowiska* osób statutowo upoważnionych do reprezentowania organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*/ w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej */(zawierania umów) 
............................................................... 
............................................................... 
11) nazwa, adres i telefon kontaktowy placówki bezpośrednio wykonującej zadanie, na które organizacja ubiega się o uzyskanie dotacji 
............................................................... 
12) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) ................................................. 
13) cele statutowe (przedmiot działalności statutowej): 

----------------------------------------------------------------------------------------------. 

14) zakres prowadzonej działalności statutowej: 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 
a)	działalność nieodpłatna

b)	działalność odpłatna                                                                      

15) Jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą: 
a)	numer wpisu do rejestru przedsiębiorców, 

b)	przedmiot działalności gospodarczej 

----------------------------------------------------------------------------------------------. 

II. Opis zadania 

1. Nazwa zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

2. Miejsce wykonywania zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

3. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------                                                                                    

4. Cel zadania oraz rodzaj działań przy realizacji zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

5. Deklaracja pobierania lub niepobierania wynagrodzenia od beneficjentów*/adresatów* 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

6. Opis kolejnych działań planowanych przy realizacji zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

7. Liczbowe określenia skali działań podejmowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba podopiecznych, liczba indywidualnych 
świadczeń udzielonych tygodniowo/miesięcznie) 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

8. Zakładane rezultaty realizacji zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 

Całkowity koszt (w zł)               [  ] 
  w tym wnioskowana wielkość dotacji (w zł) [  ] 
  w tym wielkość środków własnych (w zł) [  ] 

Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów 

L.p.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt 
(w zł)	W tym z wnioskowanej dotacji	W tym ze środków własnych (w zł)*	

					

Ogółem				

Kosztorys ze względu na źródło finansowania 

Źródło finansowania	zł	%	
Wnioskowana kwota dotacji			
Środki własne			
Wpłaty i opłaty uczestników projektu - z jakiego tytułu?			
Sponsorzy publiczni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?			
Sponsorzy prywatni - podać nazwę. Na jakiej podstawie przyznali lub zapewnili środki finansowe?			
Ogółem		100%	

Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: 
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 
Pozafinansowy wkład własny w realizację zadania (np. świadczenia wolontariuszy) 
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 

IV. Inne wybrane informacje dotyczące zadania 

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej) 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

2. Posiadane zasoby kadrowe - konieczne z punktu widzenia realizacji zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 
Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania (w przeliczeniu na pełne etaty): ........
w tym wolontariusze (w przeliczeniu na pełne etaty): ..................                                   
Inne informacje o zasobach kadrowych, w tym o kwalifikacjach osób zatrudnionych przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy                                       
.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

3. Posiadane rodzaje zasobów rzeczowych [lokalowe, sprzętowe - wraz z informacją o stanie technicznym, inne] - ważne z punktu widzenia realizacji zadania 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

4. Koszty korzystania z zasobów, o których mowa w pkt 3 [z podziałem na rodzaje zasobów] 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

5. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 
6. Informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

7. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy 
............................................................................................................................................................................................................................................................ 
Oświadczam(-my), że: 
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności statutowej naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/, 
2) proponowane zadanie jest zadaniem z zakresu, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt ........ ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, 
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ..............................., 
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym. 

     .....................................................
(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) 

     ..................................................... 
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*) 

Załączniki i ewentualne referencje: 
1. Aktualny odpis z rejestru (ważny do 3 miesięcy od daty wystawienia). 
2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe za ostatni rok. 
3. ..................................................... 
4. ..................................................... 
5. ..................................................... 

Poświadczenie złożenia oferty 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) 

.----------------------------------------------------------------------------------------------. 
_______________ 
* Niepotrzebne skreślić.